Siste nyhet

Fysisk skadeavverging og bruk av mageleie

Fredag
Beskyttelse mot skade er et grunnleggende gode, og å kunne beskytte seg selv mot skade er en grunnleggende rettighet. For helsepersonell er det å beskytte andre mot skade en grunnleggende oppgave.

Norsk lovverk gir alle norske borgere rett til å begå ellers ulovlige handlinger for å beskytte seg selv eller andre mot skade som følge av vold. Arbeidsmiljøloven skal beskytte ansatte mot vold og trusler i arbeidet. Det finnes dessuten særskilte lovbestemmelser som pålegger arbeidstakere å gripe inn med bruk av tvang og makt for hindre skade på personer og eiendom. Mange ansatte i helse- og sosialsektoren har tvangsbruk i skadeavvergende hensikt som en mulig, lovregulert, arbeidsoppgave.

Det er allmenn enighet om at vesentlig skade bør hindres, at dette fortrinnsvis bør skje uten bruk av fysisk tvang og makt, og at tvangsbruk som likevel viser seg nødvendig er så lite inngripende som mulig. Den skadeavvergende innsatsen må fylle minst tre kriterier: Den må effektivt hindre skade på alle involverte parter, den må være så lite inngripende som mulig, og tvangsformen som brukes må være lovlig.

En problemstilling i denne forbindelse er skadeavvergingsmetoder som inneholder fastholding i mageleie. Flere plutselige dødsfall synes å henge sammen med slik fastholding. Dødsfallene settes i forbindelse med såkalt asphyxia, en form for kvelning. Asphyxia beskrives som mangel på oksygen eller overskudd av karbondioksyd i kroppen som er forårsaket av redusert pustekapasitet. Stiftelsen SOR og andre har etterlyst en grundigere gjennomgang av fastholding i mageleie som del av tjenesteytingen til personer med utviklingshemning som utøver skadevoldende atferd. http://www.samordningsradet.no/index.cfm?pArticleId=27851&pArticleCollectionId=4205

Hvorfor brukes mageleie?

Det er ikke tilfeldig at de mest krevende pågripelsene og skadeavvergingssituasjonene ofte ender i mageleie. To forhold gjør seg gjeldende: Der målet er størst mulig grad av kontroll over bevegelsene til en person gjennom fysisk holdning er mageleie den mest effektive posisjonen. Dette følger naturlig  av måten menneskekroppen er konstruert på og av gravitasjonen. Det andre forholdet er at i en fysisk konflikt, spesielt der en part prøver å kontrollere bevegelsene til en annen part, vil all økning i intensitet gi økt sannsynlighet for at en eller begge beveger seg fra en vertikal (stående) til en horisontal (liggende) posisjon. Intense kamper om fysisk kontroll vil med andre ord ha en tendens til å ende liggende, uavhengig av de involvertes planer og ønsker.

Mulige konsekvenser ved å unngå bruk av mageleie

I litteraturen påpekes hyppig en sammenheng mellom ekstrem anstrengelse og plutselig død under fysiske begrensninger. Det kan være fornuftig å tenke gjennom mulige konsekvenser ved å forby bruk av mageleie: lavere grad av kontroll vil innebære høyere risiko for skade på alle involverte. Man kan tenke seg et økt behov for bruk av mekaniske tvangsmidler og økt bruk av beroligende medikamenter. Dersom man ser for seg at man skal beholde samme grad av kontroll vil det kreve andre fysiske egenskaper hos personalet enn det som kreves når mageleie tillates. Det er også mulig å se for seg at man i økt grad vil favorisere personer med høyere risikotoleranse og som på en annen måte enn i dag er komfortable med fysiske konflikter. Man kan også se for seg økt bruk av ureglementerte kontrollteknikker i situasjoner hvor personalet erfarer at de godkjente teknikkene ikke gir tilstrekkelig kontroll. I et litt større perspektiv kan man se for seg større vansker med integrering ved at risikoen for skader på utenforstående øker. Mindre effektive skadeavvergingsteknikker resulterer, der alle andre faktorer er like, i mer langvarige og mer omfattende «basketak». Erfaring tilsier at dette resulterer i mer langvarig tvangsbruk og naturlig nok i høyere risiko for skader. Det er også logisk at mer langvarige basketak medfører større oksygensgjeld hos personen som utsettes for tvangsbruk. Denne oksygengjelden synes å være en avgjørende faktor for asphyxia. Det er derfor mulig å se for seg økt risiko for asphyxia hos personer i andre posisjoner enn mageleie som følge av mer langvarige basketak. Som tidligere nevnt er det dessuten slik at selv om man aktivt søker å unngå mageleie, vil forsøk på å kontrollere en kjempende person ofte resultere i en horisontal posisjon.

Sammenheng mellom dødsfall og mageleie

Mageleie reduserer en persons pustekapasitet sammenlignet med mange andre posisjoner. Diskusjonen dreier seg om hvor stor risiko dette innebærer. Mange andre faktorer spiller også inn, som overvekt, rusmiddelbruk, oksygengjeld, grad av kompresjon (trykk ovenifra) osv. Det er også slik at dødsfall forårsaket av asphyxia forekommer i andre posisjoner enn mageleie, og at asphyxia ikke er eneste årsak til dødsfall ved fysiske begrensinger i nødsituasjoner. Det finnes per i dag ingen oversikt over dødsfall i sammenheng med skadeavvergende tiltak i helse- og sosialsektoren i Norge. Internasjonalt er det rapportert om flere slike dødsfall (Nunno, Holden, & Tollar, 2006; Parkes, 2002). Nunno, Holden & Tollar (2006) gjennomgår i sin artikkel 45 dødsfall innenfor amerikansk barne- og ungdomsinstitusjoner/fosterhjem i perioden 1993-2003. Artikkelen beskriver dødsfall som følge av fysisk begrensing (mekanisk eller ved manuelle holdeteknikker) som har forekommet i mageleie, sideleie, ryggleie og sittende. I ett tilfelle omkom et barn fordi personalet som holdt barnet falt oppå barnet under en stående holdning. Artikkelforfatterne skriver i diskusjonen at selv om det hevdes at det å holde noen liggende på gulv, og særlig i mageleie, innebærer en større risiko for skade og død, må man undersøke andelsvis fordeling mellom de ulike holdeposisjonene for å kunne konkludere med at enkelte posisjoner er farligere enn andre. Artikkelen avsluttes med:

“All restraint positions were represented in this sample and all positions can be lethal, especially when misapplied or misused.”s. 1342.

Hvordan redusere risiko ved bruk av mageleie

I følge norsk lov skal helsepersonell ta kontroll i visse situasjoner. Det er gode argumenter for at mageleie er den posisjonen som gir størst grad av kontroll.  Mageleie representerer på den annen side en risiko for asphyxia, delvis på grunn av posisjonen selv, delvis på grunn av vekten som lett kan legges på den som holdes, delvis på grunn av andre faktorer som at ben og armer kan bøyes oppover. Det er ovenfor påpekt at det å forby mageleie kan ha en rekke problematiske konsekvenser. Et spørsmål som kan stilles er: kan man beholde fordelene ved mageleie og samtidig minimere risikoen for asphyxia? Paradoksalt nok kan et sentralt virkemiddel for å unngå asphyxia være å oppnå høy grad av kontroll tidlig i en nødsituasjon. Jo lengre basketaket varer jo høyere blir oksygengjelden hos den som begrenses, og det er en åpenbar sammenheng mellom oksygengjeld og asphyxia.

Tilfellene av asphyxia som det vises til i litteraturen, har til felles at de forutgås av langvarige og intense fysiske konflikter. En annen faktor som går igjen i mange episoder er at det i tillegg til mageleie har vært brukt halslås, kveletak og annet som åpenbart påvirker pustekapasiteten/oksygenbehovet.

En viktig risikofaktor for asphyxia er trykk på bryst og mellomgulv. I nesten-dødsfallet som rapporteres i Nissen et al., (2012), ble personen som nesten omkom holdt fast av minst ti personer, to av disse som hver veide ca. 80 kg, lå med full vekt på pasientens bryst og mellomgulv. Det å kunne bruke kroppsvekt i stedet for muskelstyrke er en av faktorene som gjør det mulig for relativt sett fysisk svakere personer å oppnå kontroll i nødsituasjoner. Dette er likevel mulig uten at trykket legges på mellomgulv eller bryst, og dermed minimeres risikoen for kompresjons-asphyxia. En siste sentral faktor er stressnivå hos personalet. Høyt stressnivå har effekter som øker risikoen for skade på den som håndteres, blant annet asphyxia. Sensitiv bruk av kraft og tyngde er lettere å oppnå når personene som skal gjennomføre en skadeavvergingsprosedyre ikke er mer enn adekvat stresset. Høyt stressnivå er som regel knyttet til opplevd eller reell mangel på kontroll i en kritisk situasjon.

Oppsummering

Etisk og juridisk skal fysisk begrensing bare brukes i nødsituasjoner. Nødsituasjoner med voldelig atferd er høyrisikosituasjoner. Det finnes ingen tilnærming som kan gjøre slike situasjoner risikofrie. Det eneste man kan oppnå er en optimal reduksjon av risikofaktorer. Asphyxia som følge av posisjon eller kompresjon er en slik risikofaktor. Å konstatere at denne risikofaktoren er tilstede og at den gjerne opptrer i sammenheng med mageleie gir ikke tilstrekkelig grunnlag for å diskvalifisere mageleie under skadeavverging. Det må understrekes at logisk sett vil en rekke av risikofaktorene som kan føre til skade eller død opptre i forbindelse med bruk av mageleie. Dette betyr ikke med nødvendighet at det er mageleie som er årsaken til dødsfallet.

En oppsummering kan være:

  1. Å minimere skaderisiko i nødsituasjoner for alle involverte er krevende både med hensyn til organisering, fysisk tilrettelegging, kompetanse, praktiske ferdigheter og personlige egenskaper.
  2. Det finnes ingen garantier mot plutselige dødsfall i nødsituasjoner. Asphyxia er én av mange risikofaktorer her, og må selvsagt tas på alvor.
  3. Kunnskap om og trening i effektiv skadeavverging i nødsituasjoner er en forutsetning for å unngå skader, deriblant asphyxia.
  4. Manglende kontroll i situasjoner hvor fysisk inngripen er nødvendig for å hindre skade vil øke risikoen for alle typer skader, inkludert asphyxia.
  5. Økt samarbeid mellom miljøer som har den nødvendige medisinske/fysiologiske kompetansen, miljøer som har den nødvendige terapeutiske og omsorgsfaglige kompetanse og miljøer med den nødvendige skadeavvergingstekniske kompetansen vil være viktig i det videre arbeidet for å ytterligere minimere faren for at asphyxiarelaterte dødsfall i sammenheng med skadeavverging i nødsituasjoner skal forekomme.
Karl Kristian Indreeide og Monica Vandbakk – juni 2013
Se neste
Se forrige

©2013 Design & utvikling av knowhow